胰岛素泵文献中国糖尿病足防治指南(2019版)(2)

时间:2020-02-15 16:00 作者:胰岛素泵小指导 来源:云糖网 本文5428字,大小24KB,约14分钟读完

导读:

  「糖尿病患者」的社会经济状况影响糖尿病足患病率、院前驻留时间、住院时间及预后[24,25],也是1型糖尿病患者痛性神经病变独立的预测因素及截肢的重要危险因素[25];低教育水平、低收入、...

正文:

胰岛素泵,中国糖尿病足防治指南

 

一、糖尿病足的整体危险因素

早期识别和及时有效干预糖尿病足的危险因素对糖尿病足的防治非常重要。

 

糖尿病患者的社会经济状况影响糖尿病足患病率、院前驻留时间、住院时间及预后24,25,也是1型糖尿病患者痛性神经病变独立的预测因素及截肢的重要危险因素25;低教育水平、低收入、缺乏运动、离异等患者糖尿病足风险明显升高26;性别也是糖尿病足的重要影响因素,男性患者大截肢和小截肢(趾)的风险分别是女性的1.39和1.77倍25,26

 

糖尿病并发症和合并症与糖尿病足发生的关系非常密切。糖尿病足患者合并脑血管疾病和周围血管疾病,不论大截肢还是小截肢(趾)风险均明显增加;合并症越多,足溃疡截肢率越高。合并三个以上疾病者其大截肢率高达20.8/1 000,而小截肢率也高达23.3/1 00025。视力障碍是糖尿病足的独立危险因素27,糖尿病肾脏疾病不仅是DFU的危险因素也是截肢的高危因素9,11,16,28,29,30。糖尿病病程与糖尿病足发病高度相关,病程10年以上的糖尿病患者更易并发糖尿病足9,11,16,28

 

代谢紊乱与糖尿病足密切相关,低甘油三酯、低胆固醇,高密度脂蛋白胆固醇降低与低密度脂蛋白胆固醇水平升高等脂代谢异常,低白蛋白血症、高尿酸血症、贫血、肥胖等均是DFU发生的危险因素或是独立危险因素9,16,29,30,31,32。血清胆红素、胱抑素C及纤维蛋白原水平也与糖尿病足发病及严重程度相关30,31

 

由于吸烟是周围动脉疾病重要的危险因素33,周围动脉病变与糖尿病足发生直接相关,戒烟对于预防足病非常重要。

 

二、糖尿病足的局部危险因素

1.DPN

DPN是糖尿病足发生的重要危险因素34,35。运动神经病变影响了足部肌肉的牵张力,使足部肌肉萎缩并改变了足底受力部位,导致足畸形,如爪形趾、锤状趾等。感觉神经受损,保护性感觉丧失,使足部对外界压力、异物或冷热反应性和抵御能力下降而易受伤,形成溃疡。自主神经病变使患者皮肤泌汗功能减弱,从而出现足部皮肤干燥皲裂,易引发细菌感染。运动神经、感觉神经及自主神经病变可以分别或共同成为糖尿病足发生的危险因素,影响糖尿病足的预后。

 

2.糖尿病周围动脉病变

糖尿病患者不仅出现周围动脉硬化、钙化和狭窄,还伴发微血管病变和微循环障碍,使下肢血流量减少,组织缺氧和营养成分供给不足,出现下肢发凉、疼痛和间歇性跛行,严重供血不足者可致溃疡、肢体坏疽36。我国50岁以上糖尿病LEAD的患病率为21.2%37,且随着年龄增加患病率也随之增加,单纯下肢血管病变引起的DFU约占24%11,37

 

3.截肢(趾)病史

既往有足溃疡史者,再次发生足溃疡的危险是无足溃疡史者的13倍,截肢(趾)的风险是无足溃疡史者的2.0~10.5倍38,39。有截肢史者,一半以上在5年内需进行第二次截肢40

 

4.足底压力异常

足底压力增高是DFU发生的独立危险因素,相关性高达70%~90%41。长时间足底压力过高,导致足底局部缺血和组织分解,产生炎症,进而形成DFU42。Charcot神经骨关节病、畸形足、胼胝、不合适的鞋袜都可以引起足的生物力学(压力)异常而导致DFU发生43,44

 

其他如嵌甲、水疱、出血及真菌感染均为DFU的前期病变,也是DFU发生的强烈预测因素。虽然治疗足溃疡前期病变对降低DFU发生的有效性并没有直接的证据,但2015国际糖尿病足工作组关于糖尿病足的预防指南仍建议积极处理患者的足溃疡前期病变45

 

5.下肢静脉功能不全

没有足够的证据证明下肢静脉功能不全与DFU有直接相关性,但在糖尿病患者发生下肢静脉性溃疡感染几率增加,治疗与愈合的困难性增加,因此,建议要认真评估其危险因素,尽早发现这些危险因素并积极处理,预防其进展。

 

三、糖尿病足筛查

1.病史采集

病史采集46主要包括年龄、性别、身高、体重、民族、文化程度、职业在内的人口学资料,吸烟史、系统疾病史、糖尿病史、DFU病史、截肢(趾)病史、下肢血管病史、周围神经病史、过敏史等,记录糖尿病及并发症和(或)合并症病程与治疗措施。

 

2.体格检查

全身体格检查46应包括皮肤黏膜、浅表淋巴结、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、运动系统的检查。

 

重点检查:足踝部的任何生物力学异常表现,包括拇外翻、拇囊炎、骨突出、槌/锤状趾、爪形趾、Charcot神经骨关节病和趾甲畸形等;足踝部任何关节活动范围受限;足踝部保护性感觉是否存在;双侧股、腘、胫后动脉的触诊及足背动脉搏动评估;皮肤的全面检查,包括皮温,是否存在干燥、皲裂、变色、硬结、水肿、真菌感染、胼胝等可能导致足溃疡的前期病变。

 

3.实验室及辅助检查

常规检查包括生化代谢指标、并发症状况等46。包括:空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血常规、尿常规、尿微量白蛋白/尿肌酐和24 h尿蛋白定量、C反应蛋白(C reactive protein,CRP)及红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)等;心电图应作为常规检查,有条件的医院应开展步态及足底压力检查。

 

4.DPN的筛查

(1)远端对称性多发性神经病变:是DPN的常见类型。所有2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者诊断后5年,应进行DPN筛查,随后至少每年筛查一次。

 

(2)有典型症状者易于诊断,无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。临床筛查DPN,推荐联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉5项检查方法47,48

 

(3)用128 Hz音叉评估震动觉,10 g尼龙丝评估压力觉判断足溃疡和截肢的风险49,50,51,适用于基层医疗单位或大规模人群筛查。

 

(4)根据有无远端对称性多发性神经病变,确定糖尿病足筛查的频率52,见表1。

 

5.LEAD的筛查

对于50岁以上的糖尿病患者,应该常规进行LEAD的筛查,以全面评估下肢血管状况。伴有LEAD发病风险因素(如心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上)的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者,不论其年龄均应该进行全面的动脉病变检查及评估。具体筛查路径见图153

注:ABI为踝肱指数;TBI为趾肱指数

图1 糖尿病下肢动脉病变(LEAD)的筛查流程图

 

四、糖尿病足的预防

由于高危足的筛查及管理方法不统一、耗时长,尽管大家都知道高危足筛查的重要性,但是临床实际操作性差。刘瑾等54研究构建了糖尿病患者高危足筛查、分级及干预规范流程,该流程增加了粗筛环节,通过简单的病史询问发现至少1项危险因素的患者,方进入细筛流程。一方面通过粗筛缩小了筛查范围,节省了人力和时间成本,保证筛查的特异性;另一方面,将存在危险因素但无神经血管病变及足畸形的患者纳入0+级,兼顾了筛查的灵敏度,从而保证了高危足筛查和管理的可操作性和合理性,值得临床推广应用。

 

(一)整体预防

1.健康宣教

系统的糖尿病足相关知识教育可以减少糖尿病高危足患者DFU的发生率,降低DFU的复发率和提高无足溃疡事件的生存率55,56,降低DFU的截肢率56,降低医疗费用和提高患者的生活质量57

 

由糖尿病足专科医护人员对患者及家属进行足部保护相关知识和护理方面的教育,并帮助他们转换成有效的行动。虽然专门评估健康教育能否预防DFU发生的临床研究较少,且证据等级较低58,但这些健康教育措施可以使患者早期发现DFU的前期病变,加强自我行为管理,并保持足部清洁,是预防溃疡发生和复发的重要手段59

 

2.血糖控制

严格控制血糖有助于减少糖尿病患者微血管并发症的发生60。因此,对于未发生足病的患者,应该尽量使血糖控制达标,以降低慢性血管并发症的发生风险。

 

3.心血管疾病高危因素的控制

高血压可通过加重周围动脉病变而增加DFU的发生风险,同时高血压也是周围动脉病变出现间歇性跛行的危险因素。基于糖尿病足的整体预防,糖尿病患者的血压控制应参照《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》22建议实施。

 

血脂异常是引起糖尿病血管病变的危险因素,血脂异常的干预应根据《中国2型糖尿病防治指南(2017版)》22建议实施。

 

对于年龄大于50岁的糖尿病患者,尤其是合并有多重心血管危险因素者,在没有禁忌证的情况下应该口服阿司匹林以预防或延缓LEAD的发生。在糖尿病性LEAD的二级、三级预防中,都应给予抗血小板药物的治疗53

 

4.戒烟

应劝告每一位吸烟的糖尿病患者戒烟或停用烟草类制品,减少被动吸烟,对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估,提供戒烟咨询,必要时加用药物等帮助戒烟53

 

5.适度规律的运动

规律及适量的运动可增强胰岛素敏感性,有助于控制血糖,减轻体重和改善循环,减少心血管危险因素。运动方式和运动量的选择应在医师指导下进行,在确保安全的前提下,根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好以及并发症的严重程度制订个体化的运动方案。运动前后要加强血糖监测,以免发生低血糖53

 

对LEAD伴或不伴间歇性跛行的患者,进行监督下的运动训练,以降低足部溃疡的发生率61,62

 

(二)局部预防

1.每天检查足与鞋袜46

建议糖尿病患者穿合适、具有足保护作用的鞋子,包括有足够的长度、宽度和深度。袜子需保持干燥、透气,应选择无接缝、无压迫性的跟帮、白色或浅色的棉袜,因其吸汗、柔软舒适,渗液易被发现。

 

2.胼胝与嵌甲的处理

(1)胼胝的处理

去除胼胝应由接受过糖尿病足专业培训的医护人员进行。胼胝形成后立即修剪,约每2~3周1次63,建议胼胝修剪后使用减压鞋具进行减压治疗。

 

(2)嵌甲的处理

无论是修剪趾甲、拔甲、趾甲支架还是使用化学烧灼法去除嵌甲均需要由经过专业培训的医护人员进行,不宜去公共浴室或修脚处修理嵌甲。

 

3.足畸形的矫形处理

参见相关章节。

 

4.Charcot神经骨关节病的处理

参见相关章节。

 

5.减压鞋与减压支具

不可拆卸的减压装置和减压鞋对于糖尿病足底溃疡的预防和治疗有明显的效果64,基于足跖压力和足部形状设计和制造的矫形减压器更有效预防和减少高危患者足溃疡发生65。建议根据患者的实际情况选择合适的减压装置来预防足溃疡。

 

6.下肢静脉功能不全的处理

参见相关章节

 

7.足真菌感染的处理

足癣较轻的患者可以局部使用抗真菌药物;在混合细菌和真菌感染的情况下,单独使用克霉唑和酮康唑可能会加剧细菌感染,特比萘芬可能更适用66。需注意降糖药与抗真菌药物之间的相互作用,在使用时要谨防血糖的过度降低。

 

8.皮温测定

糖尿病神经病变、血管病变及感染均与皮肤温度有一定关系67,68。测量皮温可以在任何情况下,由任何人在诊所或患者家中完成。加强足部皮肤温度监测,特别对于糖尿病高危足患者,有助于发现隐匿的糖尿病足、神经病变、血管病变及是否存在感染,做到早期诊断、早期治疗。

 

糖尿病神经病变

 

一、糖尿病足神经病变的流行病学和临床表现

(一)糖尿病足神经病变的流行病学

目前研究显示中国2型糖尿病患者DPN患病率为8.4%~61.8%69,70,71,72,差异主要源自于研究人群、筛查和检测方法以及诊断标准的不同所致。糖尿病神经病变是糖尿病足重要发病因素之一,合并DPN的DFU患病率达5.0%~7.5%73;DPN伴感觉缺失的患者发生DFU风险增加7倍74;有45%~60%的DFU主要是因为神经病变所致,其中单纯性神经性溃疡占32.5%75,同时因神经病变和缺血因素所致者占45%11

 

(二)DPN的临床表现76

1.远端对称性多发性神经病变:双侧肢体麻木、刺痛、烧灼感、触电样疼痛及感觉异常等。

 

2.近端运动神经病变:一侧下肢近端严重疼痛为多见,可与双侧远端运动神经同时受累,伴迅速进展的肌无力和肌萎缩。

 

3.局灶性单神经病变:可累及颅神经或脊神经。颅神经损伤以上睑下垂(动眼神经)最常见,其次为面瘫(面神经)、眼球固定(外展神经)、面部疼痛(三叉神经)及听力损害(听神经)。

 

4.非对称性的多发局灶性神经病变:同时累及多个单神经,出现麻木或疼痛。

 

5.多发神经根病变:最常见为腰段多发神经根病变,主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的单侧下肢近端麻木、疼痛等。

 

6.自主神经病变:可累及心血管(直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死)、消化(吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等)、泌尿生殖排尿障碍、尿失禁、尿潴留、尿路感染等,性功能障碍如男性表现为勃起功能障碍和(或)逆向射精,女性表现为性欲减退、性交疼痛等系统,还可出现体温调节、泌汗异常,对低血糖感知减退或无反应,低血糖恢复的过程延长及神经内分泌障碍。

 

7.部分DPN患者可以无任何临床症状。

 

二、DPN的诊断

(一)DPN的诊断标准22,76

1.DPN诊断缺乏特异性,糖尿病患者可存在非糖尿病所致的神经病变,诊断应排除以下情况:其他病因所致如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗死、格林-巴利综合征;严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等;药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

 

2.明确的糖尿病病史。

 

3.诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。

 

4.临床症状和体征与DPN的表现相符。

 

5.有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者,5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任1项异常;无临床症状者,5项检查中任2项异常,临床诊断为DPN。

 

(二)DPN的诊断分层76,77

1.确诊:

有远端对称性多发性神经病变的症状或体征,同时存在神经传导功能异常;

 

2.临床诊断:

有远端对称性多发性神经病变的症状及1项阳性体征,或无症状但有2项或2项以上体征为阳性;

 

3.疑似:

有远端对称性多发性神经病变的症状但无体征,或无症状但有1项体征阳性;

 

4.亚临床:

无远端对称性多发性神经病变症状和体征,仅存在神经传导功能异常。

 

(三)DPN的类型诊断76

1.远端对称性多发性神经病变:

表现为双侧肢体疼痛、麻木、感觉异常等;

 

2.近端运动神经病变:

累及下肢近端运动神经,可与双侧远端运动神经同时受累;

 

3.局灶性单神经病变:

累及单根颅神经或脊神经;

 

4.非对称性的多发局灶性神经病变:

同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变或非对称性多神经病变;

 

5.多发神经根病变:

主要为L2-L4等高腰段的神经根病变;

 

6.自主神经病变:

可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统,还可出现体温调节、泌汗异常及神经内分泌障碍。

 

(四)DPN的诊断流程

主要根据临床症状和体征进行检查和诊断22,78(图2)。

图2 糖尿病周围神经病变(DPN)诊断流程

 

临床诊断有疑问时,可做肌电图进行神经传导功能等检查,若上肢的感觉性或运动性神经传导速度<45 m/s,下肢的神经传递速度<40 m/s,且累及3支及以上神经,不管有无临床症状,即可做出诊断。

 

三、糖尿病自主神经病变的诊断

(一)心血管自主神经病变

糖尿病心血管自主神经病变是糖尿病自主神经病变的重要部分,主要表现为静息性心动过速和直立性低血压。早期可无明显症状,疾病进展可出现心悸、站立时轻度头痛、视力障碍、晕厥等。

 

1.糖尿病心血管自主神经病变的诊断标准

依据临床症状和/或体格检查,包括静息性心动过速(即静息心率>100次/min),直立性低血压由卧位、蹲位到直立位时收缩压下降>20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压下降>10 mmHg,且心率没有代偿性增加79,80。心率变异性、24 h动态血压监测可作为辅助诊断81

 

2.糖尿病心血管自主神经病变的诊断流程

(1)副交感神经系统:深呼吸时心率改变,直立时心率改变,Valsalva动作时心率改变;(2)交感神经系统:直立时血压改变;(3)通过5 min静息心电图记录或24 h动态心电监测评价心率变异性。

 

以上有二项检查结果阳性时,应怀疑心脏自主神经病变;三项检查结果阳性时,可以诊断(图3)。

图3 糖尿病心脏自主神经病变(CAN)诊断流程

 

(二)消化系统自主神经病变

消化系统自主神经病变可表现为食管蠕动障碍、胃轻瘫、便秘、腹泻、大便失禁等。

 

1.胃轻瘫

对于血糖控制不佳或不明原因上消化道症状(早饱、腹胀、恶心、呕吐等症状)的患者,建议筛查是否存在胃轻瘫。

 

胃轻瘫诊断方法:进食后4 h内每隔15分钟做一次可消化固体的闪烁图扫描,测定胃排空情况8213碳呼气试验及胃电图也有助于诊断胃轻瘫83,84

 

胃轻瘫应排除应用胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、阿片类等影响胃排空药物、消化道梗阻、消化性溃疡(胃镜或胃钡餐)后方可诊断。

 

2.其他消化道功能紊乱

小肠功能障碍:没有特异性的诊断性试验,但测压法可以明确是否存在肠道动力异常。大肠功能障碍:钡剂测压可辅助诊断。胆囊功能障碍:功能超声可辅助诊断。

 

(三)膀胱自主神经病变

表现为尿失禁、夜尿多、尿频、尿急、排尿无力等。对有反复下尿路感染、肾盂肾炎、尿失禁或尿潴留的糖尿病患者,建议进行膀胱功能评估。

 

膀胱测压(包括排尿前后膀胱容量评估)、尿动力学检查等可辅助诊断糖尿病膀胱自主神经病变。

 

(四)其他自主神经病变

1.排汗异常

表现为出汗减少或不出汗,从而导致手足干燥皲裂,容易继发感染。简单排汗测试、Sudoscan等可辅助评价排汗功能85。也可用汗印法诊断膏贴进行排汗神经功能检测,该方法简便,可早期筛查86,87

 

2.无症状低血糖

对低血糖感知异常,尤其存在自主神经病变时,糖尿病患者对低血糖感知减退或无反应,低血糖恢复的过程延长,严重时可危及生命。因此,应加强血糖监测,及时处理。

 

四、糖尿病神经病变的治疗

(一)病因治疗

代谢控制是DPN治疗的基础,针对病因的治疗应包括综合代谢控制:控制血糖、血压、调节血脂建议参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》22、戒烟(吸烟是DPN重要的风险因素,鼓励患者戒烟88)、运动长时间有氧运动可延缓DPN发生和延缓进展89,但有足部皮肤破损和(或)溃疡时,受累肢体需要制动。

 

(二)针对神经病变的发病机制治疗

DPN的发病机制复杂,治疗应针对发病机制的不同方面进行(抗氧化、改善缺血、抑制醛糖还原酶及神经修复剂等)。

 

1.抗氧化应激

α-硫辛酸是目前临床应用最广的强抗氧化剂。ALANDIN、SYDNEY等多项临床研究证实,α-硫辛酸600 mg/d静滴3周,可改善神经感觉症状(TSS评分)90,91,92,93和神经传导速度90,91,600 mg 3次/d长期口服亦可改善电生理改变94,且安全性好,并建议尽早给予治疗95。推荐用法:α-硫辛酸针剂600 mg/d静滴2~4周,其后600 mg 3次/d口服,疗程3个月,该药安全性良好。

 

2.改善微循环

前列腺素及前列腺素类似物制剂:前列腺素E1改善DPN症状及体征以及神经传导速度均优于B族维生素、安慰剂及其他改善微循环药物,且前列腺素E1脂微球载体制剂较前列腺素E1粉针剂改善自发性疼痛和感觉异常等症状更有效96。口服贝前列腺素钠也有类似作用97。此外,前列腺素E1脂微球载体制剂联合硫辛酸治疗DPN,临床效果和神经传导速度的改善均明显优于单一的前列腺素E1脂微球载体制剂或α-硫辛酸治疗,且并没有严重的副作用发生98。推荐用法:前列腺素E1脂微球载体制剂10 μg/d静滴2周,然后序贯给予贝前列腺素钠20~40 μg每日2~3次口服,连续治疗8周。该类药物安全性好,副作用发生率低(主要是胃肠道反应,静脉制剂主要是静脉炎)。

 

胰激肽原酶:具有改善运动或感觉神经传导速度,抑制血小板聚集,防止血栓形成,改善血液循环等作用,在改善DPN症状及体征以及神经传导速度方面与前列腺素E1脂微球载体制剂相似,优于对照组99。推荐用法:胰激肽原酶每日40 U,肌肉注射,连续10日,然后隔天肌肉注射一次,连续20日作为一个疗程。

 

3.改善代谢紊乱

常用药物为醛糖还原酶抑制剂,研究证实依帕司他(epalrestat)对DPN有改善症状和延缓进展的疗效100。新近发表的3项Meta分析结果均显示101,102,103:依帕司他联合ɑ-硫辛酸治疗DPN,临床效果明显优于单一的硫辛酸治疗或依帕司他治疗,其正中运动神经传导速度、腓总运动神经传导速度、正中感觉神经传导速度和腓总感觉神经传导速度的改善也明显优于单一治疗。这些研究结果值得临床借鉴,但纳入研究存在设计报道简单、主观指标少、随访时间短等问题,纳入文献质量普遍不高,临床应用需谨慎考虑此结论。推荐用法:依帕司他片,50 mg 3次/d口服,长期应用耐受性较好,副作用偶有恶心、腹痛等,长期服用应注意肝酶学的变化,其代谢产物有颜色而致眼泪和尿色变粉红。

 

4.营养神经及神经修复

活性维生素B12制剂如甲钴胺,可明显改善DPN的临床症状、体征以及神经传导速度104,且甲钴胺与前列腺素E1脂微球载体制剂联合应用疗效更优于单药105。推荐用法:甲钴胺针剂500~1 000 μg/d肌注或静脉滴注,2~4周,其后给予甲钴胺片500 μg 3次/d口服。该类药物安全性好,无明显副作用。

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